【1.治療関係費|交通事故の積極損害】

必要かつ相当な実費全額

治療費は交通事故損害の積極損害の代表的な費目です。

 

必要かつ相当な実費全額が認めてもらえます。

 

この損害費目に関する注意点をまとめました。

 

事例は主に「赤本(※)」から抜粋しているので、正確な情報が必要な場合は原本を参照してください。

 

※「民事交通事故訴訟 損害賠償額算定基準」 弁護士が賠償請求額を決める時に使うバイブル

 

過剰診療・高額診療

治療費は必要かつ相当な実費全額が認められますが、過剰診療や高額診療は却下されます。

 

「どうせ保険金で払うから、いい検査や治療をどんどん受けておこう」的な行為は慎むべきです。

 

ちなみに過剰診療とは、医学的必要性ないし合理性が否定される診療行為。

 

高額診療とは、特段の事由がないにもかかわらず、社会一般の水準に比べて著しく高額な治療です。

 

健康保険の活用

健康保険を使うことで治療費を抑制することが可能です。

 

治療費の補償が十分望めない場合には非常に有効な手段です。

 

それは例えば、加害者が任意保険に入っていなかったり、被害者の過失割合が大きい場合です。

 

交通事故に健康保険は使えないという説がありますが、間違いです。

 

健康保険組合に連絡し、「第三者行為による傷病届」を提出するという一手間がかかりますが、ちゃんと使えます。

 

病院側が健康保険が使えないという説明をすることもありますが、手続きが簡単で医療点数が高くて儲かる自由診療を勧めたいだけです。

 

ただし、健康保険で治療を受けると、診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書などを書いてもらえないこともあります。

 

事前に病院とよく相談しましょう。

 

長引いた治療の治療費

むち打ちで半年以上も治療が長引く時、関連する別の治療を受けた時など、交通事故との因果関係が問題になることがあります。

 

平たく言うと「それ、本当に交通事故のせいか?別の病気の治療費まで払わせようとしてないか?」ということです。

 

これについてはいろいろなケースがあります。

 

むち打ちで16カ月もの治療費が全額認められた例があります。

 

一方では、外出・外泊などして元気そうだったためにに1/3しか認められなかった例もあります。

 

腰椎捻挫でレントゲン検査を受けた妊婦が、奇形児出産を恐れてした堕胎費用が認められた例があります。

 

また、後になって脳脊髄液減少症が発見され、交通事故との因果関係が認められて、症状固定後の治療費も含めて支払われた例があります。

 

本当に必要な治療だったなら、自分で判断して諦めずに弁護士の力を借りて治療費を勝ち取りましょう。

 

(事例の詳細は赤本2〜3ページ参照)

 

接骨院・鍼灸等の治療費

保険の世界は西洋医学至上主義です。

 

鍼灸・カイロプラクティック・マッサージ・東洋医学療法などは、医師が指示した意見書がないと認めてもらえないことも多いです。

 

しかし、認められた例もあるので、自分に効果がある施療だったら、しっかり請求してみましょう。

 

赤本の事例を見ると、次のような事情がある時、認められやすい傾向にあるようです。

 

  • 医師は積極的指示まではしていなくても、容認していた
  • 実際に改善効果があることが医師のところでも確認できた
  • 加害者が了解していた
  • 保険会社から支払い対象にならないかもしれないという事前通告がなかった
  • 保険会社が直接整骨院などに支払っていた

 

全額認められる場合、一部だけが認められる場合など、ケースバイケースのようです。

 

温泉治療費等

医師の指示がある場合は例外的に認められることがありますが、その場合も金額に制限がつくようです。

 

医師の勧めがあった温泉療養費20万円のうち、60%が認められた例など。

 

入院中の特別室使用料

相部屋でも大丈夫な症状なのに個室を使用したりしても、その費用は認められません。

 

補償されるのは相部屋相当の金額だけです。

 

しかし、本当に特別室が必要な事情があれば認められることもあり、赤本には下記のような事例が出ていました。

 

  • 植物状態の被害者に6年間分の特別室の差額ベッド代を認めた例
  • 病室内で排泄する必要があり、「死にたい」と叫んだりする被害者に対し、医師の勧めもあって使った個室料を認めた例
  • 高度脳障害に起因する脱抑制症状から対人トラブルが絶えない被害者に個室料を認めた例

 

将来の特別室使用料が認められた例もあります。

 

植物状態の被害者に平均余命の25年分の特別室使用料を認めた事例が載っていました。

 

症状固定後の治療費

症状固定に達するとそれ以上治療してもよくならないので、治療費は不要なはずというのが保険の考え方です。

 

この仮定により、症状固定以前の傷害損害と以降の後遺症損害が確定する、明快な論理が組めます。

 

しかし、現実は少し違い、症状固定後も明らかに治療費が必要な場合もあります。

 

症状固定後の治療費は認められないのが基本ですが、赤本には例外も出ています。

 

  • 右足切断で症状固定後に、義足を作成するための通院費等を認めた例
  • 四肢麻痺の被害者に対し、症状固定後も症状悪化を防ぎ、在宅介護に移行するための準備に入院治療の費用を認めた例
  • 精神障害の被害者に対し、医師が必要とした症状固定後の加療の費用を認めた例

 

将来の手術費・治療費

症状固定の後、ひとまずは治療が不要になるが、将来の治療の必要性が確実視される場合があります。

 

そういう場合、将来の手術費・治療費が認められることがあります。

 

  • 男児の歯について、将来の矯正・補綴費用を認めた例
  • 右目失明・無数の顔面醜状の女性について、確実に必要な今後3回の手術費を認めた例
  • 右足関節機能障害の被害者に対し、将来のリハビリ費用を認めた例
  • 左大腿骨に人口骨頭を使用した被害者に対し、人口骨頭の耐用年数が15年であることを考慮し、将来の交換費用を認めた例